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意欲を高める!リハビリテーションにおける「ABC分析」の活用

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「あの患者は意欲がないからリハビリテーションが進まない」というお悩みをお持ちではありませんか?

ADL向上や運動療法を自発的に進めるうえで,療法士も使える「意欲を高める」方法をご紹介します.参考にするのは「行動分析学」の視点です.

行動分析学はハーバード大学の心理学者BF Skinnerが創設した学問で,心の働きを個人の内的なものではなく,「個人と環境の相互作用のあり方」だと考えます.現在では,より良いヒューマンサービスを目指す「応用行動分析」として発展しています.

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「意欲」を高める「行動の法則」

なかなかベッドから起き上がらなかったり,熱心に運動に取り組まなかったりすれば,その人は「意欲のない人」とみられがちです.しかし「意欲がないから,やらない」のだとレッテルを貼ってしまっては,それ以上の進展や介入の工夫を妨げてしまいかねません.

ABC分析で「行動」に着目する

意欲を“個人と環境との相互作用の結果”だとみれば,現れた行動のパターンがみえてきます.「行動」に着目して意欲をはかるのが,ABC分析です.

人が行動を起こすとき,それに先だつ“きっかけ”があります.行動に先立つきっかけを先行刺激[antecedent stimulus:A]といいます.

先行刺激によって行動[behavior:B]が引き起こされ,その結果として環境の変化(=後続刺激[consequent stimulus:C])がもたらされます.

「後続刺激」は,その前の行動を「増やす」「減らす」「変化させない」などの作用(=機能)をもちます.

例えば次のような状況です.あなたも身に覚えがありませんか?

小学校3年生の子どもが,先生から出された九九の宿題(=先行刺激)をすべて覚えた(=行動).その結果,先生から褒められ(=後続刺激),その後も熱心に算数を勉強するようになった(=後続刺激の機能)

このような【先行刺激→行動→後続刺激】を一括り(=行動随伴性)として,適切な行動を引き出す方法“行動の法則”を考えていきます.

“行動の法則”で重要なのは,「先行刺激によって見通しがもて,後続刺激としてポジティヴな結果が得られることで,適切な行動が増える.そのことによって日常生活で安定して適切な行動が現れる」というサイクルで分析することです.

つまり「意欲」とは,「環境の中で適切な行動が安定して出現している状態」だと考えられるのです.

「意欲の低い」状態とは?

このように意欲が環境に大きく影響を受けるものだということを,「意欲の低い」とみられる状態の事例からみていきましょう.

  • 生徒が先生に分からない問題の相談をしたけれど,その先生は生徒の話を熱心に聞かなかった.それ以降,その生徒は先生に相談や質問をしなくなった.
  • 理学療法士の実習生が一所懸命考えたレポートを書いていった.それを見たスーパーバイザーは,そもそも関節可動域の測定方法がなっていないと注意した.その後実習生は,欠席や遅刻が多くなった.
  • 高齢の患者で車イスからの移乗動作の方法を覚えられず,時間がかかっていた.忙しい職員は本人が動作をやりきるのを待っていられず,移乗はいつも全介助となった.次第に患者は自分から車イスを操作しようとせず,自発的に周りの人たちとも関わろうとしなくなった.

いかがでしょうか.ABC分析で行動をみると,一概に「本人の意欲がないから,行動しないんだ」とは決めつけられない事態もあるのではないでしょうか.

「意欲」を高める3つの条件

では「意欲を高める」には,どうすればよいのでしょうか.先ほどの「意欲が低い」とみられる逆の対応をすればよいことになります.

つまり,次の3つのポイントが意欲を高める条件となります.

  1. 先行刺激として見通しが明確に設定される
  2. すこしでも自分で達成できそうな行動がターゲットとなる
  3. 行動したことで褒められた,うまくいった,気持ちよくなったという経験が繰り返される

褒める

「意欲」をリハビリテーションに生かす

次に意欲を引き出す「行動の法則」を,リハビリテーションに生かす方法を考えていきます.

適切な先行刺激を用いる

引き出したい行動の先行刺激となるのは,「何をしたら,どういうポジティブな結果が得られるかという見通し」を対象者にわかりやすい形で提示しておくことです.

その活動やその一日の予定に加えて,1週間,1ヶ月といった長期にわたる見通しを示しておくのも重要です.客観的な目標値を決めることも重要な目的となります.例えば,「この運動をしながら,1ヶ月後に20分歩く,3ヶ月後には1時間歩いて旅先の散策をしましょう!」など.

入院中に離床を促したい高齢者であれば,「起きてベッドに座れたら,車イスに乗って,談話室に行きましょう.談話室にいけば,仲のよい○○さんとお茶しながらお喋りできます.自分で動けるようになれば,ご家族がお見舞いに来られたときに一緒に散歩をすることができます」など,

起床する,運動することがどんな達成感や満足度をもたらすのかを繰り返し説いていきます.

課題分析とシェイピングで目標に近づく

実際に行動を起こすにあたり,一度にターゲット行動(歩く,着替える,食事する,手芸品を作るetc)を遂行しきれないこともあります.

その場合は,一歩手前の,より小さな行動要素に分解し(=課題分析),一つ一つの行程を徐々に目標へ近づけていく(=シェイピング)方法をとります.

ベッドからの起き上がりであれば,「右膝を立てる→左膝を立てる→腕への誘導からベッド手すりにつかまる→身体を横向きにする→・・・」と一つずつの行程を踏んでいきます.

シェイピング

行動したらすぐに,十分な後続刺激(強化刺激)を提供する

意欲を高めるうえで,対象者が行動したら,すぐに後続刺激(行動を増やす働きのある「強化刺激」)を与えることがもっとも重要です.療法士や他スタッフ,家族,すこしでもうまくできたことを十分に褒めるのです.

強化刺激は,さまざまな感覚に働きかけられるのが理想です.強化刺激となるのは,食物や水,性的刺激,痛み・不快からの開放など(種の保存に必要なもの),家族の注目やお金,地位,賞賛などがあります.

できる行動が増え,行動がスムースになれば,行動そのものが内的な報酬となります(うまくいく,気持ちよい/(^^)/!!).そうすると,自発的な行動を引き出されていく好循環が生まれます.

結びに

患者が療法士の指示した行動に沿ってもらえないと,頭を悩ますこともあります.でも「あの人は意欲がないからできない」とレッテルを貼ってしまっては,それ以上の進展はありません.

療法士として関わるうえでは,私たちの介入方法(刺激)が対象者の適切な行動を引き出しているのかに気を配り,自発的な行動を引き出せるような刺激の与え方を工夫していく.

つまり,意欲が高まるような環境との相互作用をセッティングしていくのも有用ではないでしょうか.

 

*参考.山本淳一:リハビリテーション「意欲」を高める応用行動分析-理学療法での活用-.理学療法学41:492-498,2014.

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