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臨床推論のリスクマネジメントには「SIN」と「レッドフラッグ」が必須【理学療法】

こんにちは、大山ふみあき(@ThanksDailylife)です。

 

「安全管理」「リスクマネジメント」は、リハビリテーションに携わるあなたであれば、常に頭に置かれていると思います。

ただ、“どんなリスクがあるかを把握したうえで、それを適切にマネジメントし、患者に最適な理学療法を提供できている”と自信をもっていえるでしょうか。

ぼくは理学療法士として13年間病院で働いてきて、たくさんの失敗がありました。

  • 転倒による皮ふ剥離
  • 運動負荷が強すぎての体調不良
  • 起立練習での血圧低下 など

リスクマネジメントを誤れば、患者にとって重大な不利益となり、組織にとっても大きな損失になります。

失敗するたびに、“同じ失敗を二度と起こさない”と誓って、リスクマネジメントや医療版失敗学を学んできました。

 

セラピストのもつ専門知識や技術は、患者が抱える問題(疾患/症状/徴候)に対して適切に選択されてはじめて効果がみとめられます。

その大前提として「医療安全」があり、患者への適正なリハビリテーションの提供における安全確保はまず優先されるべきものです。

 

患者が抱える問題点について仮説(症状の発生機序/治療戦略)を立て、さまざまな検査・測定によって評価し、治療プログラムを立てていくー「臨床推論」のプロセスで安全確保が第一になります

対象者のほとんどは運動器の機能障害を有しており、高齢になるほど内部障害を合併している方も少なくありません。
また、高次脳機能障害や認知力低下を呈する場合には本人によるリスク管理が困難なことも多い。
その一方で、転倒や合併症を恐れてリハビリテーションを実施できなければ、廃用や日常生活障害に陥る患者の不利益となります。

客観的評価と治療における注意・禁忌事項は?

客観的評価や治療アプローチを選択するうえで、“どの方法が禁忌になるのか”、“どんな注意を払うべきか”、“どんな制約があるか”などを判断します。

次のような観点から患者の状態を評価しましょう。

  • 疼痛メカニズム:入力系/処理系/出力系
  • 患者の考えと期待(例えば、破局的思考は存在しないか)
  • 疾患の重症度
  • 疾患の過敏性
  • 疾患が進行期かどうか
  • 特定の病理所見の存在(リウマチ様関節炎、骨粗しょう症など)
  • 回復段階(組織の治癒過程)
  • 一般健康状態(バイタルサインや血糖値は正常か、睡眠不足や過労はないか、など)
  • より重篤な病理を疑わせる所見(原因不明の体重減少や持続する熱発など)
  • その他

SIN(シン)

患者の訴える症状がどれほどの重症度なのか、どんな性質なのかを明らかにするときに「SIN」が有効です。

「SIN」とは、“Severity、Irritability、Nature of symptom”の3項目の頭文字をとったもの。

Severity:重症度

「セヴェラティ」

患者の症状の強さや、患者の感じ方(知覚)に関連し、それらが患者の活動をどれくらい制限しているのかに関する項目。

「visual analogue scale(VAS)」や「numerical rating scale(NRS)」などの痛みの程度の指標によって、以下のように判定します。

  • 痛みスコアで7〜10 → Severity高い
  • 痛みスコアで4〜6 → Severity中等度
  • 痛みスコアで1〜3 → Severity低い

フェイスscale

Irritability:過敏性

「イリタビリティ」。

患者の症状が誘発される活動量と、その症状が鎮まるのにかかる時間の長さに関する項目。

以下のように判定されます。

  • 症状増悪因子(刺激)が加わると瞬時に、急速に痛みが増加し、 その後痛みが落ち着くまでに長い時間がかかる → Irritability高い
  • 刺激が加わってから痛みが増すのに時間がある → Irritability中等度
  • 刺激が加わってから症状が増すまでに時間がかかり、その刺激が取り除かれればすぐに症状は落ち着く → Irritability低い

例えば、軽く皮ふに触れたり風にあたったりした途端に急激な痛みを訴え、その痛みが10分も20分も続くような(「Irritability高い」)場合は、“一般的な侵害受容性疼痛とは違うな”と疑ってみる必要があります。

反対に、“ジョギングを始めて1時間ほどで膝の痛みが出現したが、1分間ほど休むと痛みは落ち着いた”というケースでは、「Irritability低い」と判定。

Nature of symptom:症状の性質

「ネイチャー オブ シンプトン」。

患部(損傷組織)の性質に関する項目。

現病歴(現在の症状・徴候が発症した経緯と経過)を聴取し、患部の状態が以下のどれに該当するのかを仮説立てます。

  • 炎症性(炎症期/増殖期/成熟期)
  • 外傷性
  • 退行変性
  • メカニカルストレスによるもの

 

目の間の患者が「SIN」の各項目にどれほど該当するのかを仮説立てていきます。

「SIN」に該当する程度に応じて、客観的評価や治療アプローチの介入法を調節していきましょう。

Red flag(レッドフラッグ)

レッドフラッグ

「レッドフラッグ」は、重篤な疾患や病理変化が潜在する可能性を示唆する所見。

「重篤な疾患」とは重篤な脊髄疾患や脊椎脳底動脈不全、小児疾患、悪性腫瘍、心臓疾患など、生命予後や全身状態に影響を及ぼす可能性があるものです。

 

以下のような症状・徴候があれば「レッドフラッグ」に該当し、医師の判断を仰ぐ必要があります。

  • 特異的な画像所見、神経病理学的検査所見、血液検査所見
  • 急激な体重減少
  • 原因不明の長引く熱発
  • 明かな神経障害徴候(膀胱直腸障害など)
  • 激しい安静時痛
  • その他

むすびに

患者の訴える症状や身体徴候が、セラピストによる対応の適応なのか?

適応だとすれば、どんな注意・禁忌事項があるのか?

まず判断することが重要です。

 

その判断に基づき、以下のような選択肢を考慮していきます。

  • 医師の指示を仰ぐべきか
  • 痛みを伴う手技と無痛の手技のどちらを選択するか
  • 安全に治療を行うにはどの程度の力や運動負荷を加えるべきか

 

安全な方法が選択されてはじめて、患者は安心感をもち、目指すゴールへ向けてリハビリテーションに励むことができます。

ぜひ安全確保に関する根拠をもって、最適なリハビリテーションを行いましょう。

あなたの臨床推論にお役立ていただければ幸いです。

最後までお読みいただき、ありがとうございました。

理学療法士がおさえておくべきリスク管理や臨床思考について、もっと深く学びたい方はこちらをご参考ください↓

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